第065章 全书完

    “患者，36岁男性，因“维持性透析5年，甲状旁腺全切术后1月余，左侧小腿破溃2周”于2017-12-12入院。患者5年前查肌酐1000+umol/l，予腹膜透析。半年前，因腹透出超量减少，2017-06-26我院行左前臂动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后进入血液透析，3次/周，4h/次，透析液钙浓度15mmol/l。两月前，查ipth23288pg/ml，彩超：甲状旁腺区多发低回声包块，考虑甲状旁腺增生；ect：左下及右侧甲状旁腺增生？2017-11-02我院普外科行“甲状旁腺全切术”，术后ipth降至51pg/ml。两周前，患者左侧小腿无明显诱因出现一大小约2cmx2cm的紫黑色皮肤改变，疼痛感轻，后进行性增大伴破溃，呈黑紫色坏死灶（图1a-d）。既往有“高血压”病史4年，血压最高达180/100mmhg，现口服“倍他乐克”降压；有“冠心病”病史2年，2016-12行冠状动脉支架植入术，现长期口服“阿司匹林、波立维”；有“脂肪肝”病史。”

    大屏幕的投影上，宋体四号显示着上述所有文字。

    现场的嘉宾，都将目光齐刷刷地投向了这个案例与台上西装革履的李荣誉。

    “第56届欧洲肾脏病年会era-edta2019，在匈牙利布达佩斯胜利开幕，来自全球的肾脏病专家、学者、代表齐聚一堂。汉东医院肾脏科“钙化防御研究”团队在张晓亮教授的带领下，投稿12篇，获得大会发言（oral）3篇、壁报交流（poster）5篇的好成绩，我也十分荣幸获邀来讲述这篇自然杂志发表的论文……”

    李荣誉介绍完团队情况，立即引起了现场排山倒海的掌声。

    坐在台下的张晓亮甚至激动地喜极而泣。

    周慕白和秦文璐也来到了现场。

    更令人想不到的是，辛晓琪也来到了这里。

    用她自己的话来说，就是用爱来感谢爱，用爱来感受爱！

    “大家好！请看图1，为多发性皮损及其变化情况……”

    “接下来，a-d、左侧小腿处皮损，起病时为2cmx2cm大小的紫黑色皮肤改变，持续进展为溃疡坏死灶……”

    “e-f、积极干预治疗下，病灶逐渐缩小、愈合……”

    “g、背部曾为钙化结节样改变，伴瘙痒，现结节部分脱落，遗留大小约05~1cm的色素沉着斑……”

    “h、左膝关节软组织包块，内部多发团片状钙化……”

    “实验室检查：血常规：hb128g/l，rbc422x1012/l，wbc999x109/l，中性粒细胞比例648，淋巴细胞比例233，plt230x109/l；血生化+电解质：k478ol/l，ca196mmol/l，p130mmol/l，二氧化碳结合力225mmol/l……”

    “影像学检查：心脏彩超：左心房扩大，左室壁增厚，左室舒张功能减低。膝关节摄片（图2）：1左膝关节软组织包块、内部多发团片状钙化；2左侧膝关节退变，关节腔少许积液。左下肢血管彩超：左下肢动脉粥样硬化（斑块形成），左下肢深静脉血流通畅。股骨及胫腓骨平扫（图3）：1左下肢多发软组织钙化，考虑肾性骨病可能大；2双下肢动脉粥样硬化。全身骨扫描ect（图4）：1全身骨质表现、全身多处软组织异常放射性浓聚，结合临床考虑为代谢性骨病改变；2双侧甲状腺、胃、两肺放射性弥漫性摄取增高，请结合临床……”

    “图2，治疗前后膝关节摄片……”

    “a、治疗前，左膝关节软组织包块，内部多发团片状钙化（蓝色箭头），伴血管钙化（红色箭头）……”

    “b、治疗后，左膝包块内钙化影明显减少，血管钙化影消失……”

    “图3，股骨及胫腓骨ct平扫……”

    “注：蓝色箭头：左膝关节内软组织钙化；红色箭头：多发血管钙化；绿色箭头：溃疡坏死灶深部小血管钙化……”

    “图4，全身骨扫描ect……”

    “注：a、治疗前，多处软组织异常放射性浓聚。”

    “b、治疗后，软组织放射性浓聚好转不明显。”

    “c、ect与断层扫描拟合图。”

    “皮肤活检：患者左侧小腿皮肤粗糙增厚处进行皮肤活检，病理示皮下软组织广泛钙盐沉积，伴小血管壁钙化（图5）……”

    “注：a、he染色x400，未见明显血管钙化。”

    “b、he染色x100，软组织未见明显异常。”

    “c、vonkossa染色x400，小动脉血管钙化（黑色）。”

    “d、vonkossa染色x100，皮下软组织大量钙盐沉积（黑色）。”

    “诊疗及转归：患者皮肤活检阳性，结合其高危因素及排除其他相关疾病，确诊钙化防御。治疗方案：1健康宣教，低磷饮食；2减少钙剂使用；3继续规律血液透析，每周3次，间断hdf+灌流，透析液钙浓度15mmol/l；4加强伤口护理，局部消毒换药，警惕感染；5每日硫代硫酸钠5~10g静脉滴注，根据患者反应调整剂量；6继续原抗血小板及调脂治疗。综合治疗三月，患者皮肤溃烂结痂并逐步脱落，坏死灶较前缩小，伤口逐步愈合（图1f）。病程中，患者耐受性好，仅出现轻微恶心呕吐，调整药物剂量后自行好转。患者长期转归仍在持续观察中……”

    “讨论，钙化防御是一种严重威胁生命健康的血管性疾病，特征为全身性小动脉钙化，可导致缺血和皮下坏死。常见于尿毒症患者，因此也称为钙性尿毒症性小动脉病。在早期阶段，钙化防御是局限性病灶，表现为红斑、紫绀或网纹青斑。随着疾病的进展，缺血性改变会引起紫罗兰色的斑块或硬化的结节，逐步进展为皮肤溃疡和坏死，伴有明显疼痛……”

    李荣誉的讲演座无虚席，全场一阵阵地发出掌声雷动的欢呼。

    以至于主持人不时地打断他，追问他核医学在钙化防御上取得了如此辉煌的成就与荣誉，功劳该归属于谁时，他的回答瞬间让全球的记者沸腾了。

    “核医荣誉，属于祖国，属于人民……”

    “属于我，也属于你，更属于全人类……”