第41章 一更二更
告别李梦鹏母女, 应笑走向住院楼的新生儿科。云京三院新生儿科nicu有60张床位，新生儿科普通病房也有60张床位。不过，穆济生的大多时间都在重症监护病房里。
到了新生儿科, 应笑问导诊台内她认识的一个护士：“嗨~请问, 穆医生在不在？”
“穆医生刚出去了。”护士抬起头, 见是应笑, 便又解释了两句, “急诊科紧急呼叫，他们需要我们这边立即派个厉害的医生。穆医生刚急匆匆地去急诊科了。”
“嗯。”应笑有点担心，又问, “急诊那边怎么了？”
“我也只听到两三句话。一个患者心脏骤停, 情况危急。”
“新生儿吗？”
“不是，”护士回答，“是一个成年人。”
“那……？”应笑有些不明白了, “为什么紧急呼叫新生儿科？”
护士闭紧嘴唇，复又张开，道：“因为患者怀孕36周。”
应笑说：“……啊。”
“急诊科的主任说，患者情况非常不好，那, 患者如果拉不回来了, 孩子也许还有些希望。拉回一个就是一个。”顿顿，又道，“但是他们肯定优先抢救大人, 大人希望比较渺茫了那个宝宝才能轮上。那个时候妈妈心脏已经停跳一段时间了, 因此急诊科想要一个特别好的新生儿医生。不过啊……哎。”
“……嗯。”应笑知道，民间所谓“棺材产子”其实只是一个传说。母亲死后，心跳、血压全部消失, 氧气、营养不再能够通过脐带输送给胎儿，胎儿也没有生存可能。除非医生五分钟内打开腹腔、取出胎儿——当然了，这也并不绝对，“5分钟”只是一般不会有问题的时间。死者的确可能产子，但那只是因为细菌滋生、器官腐烂，自然形成的气体将胎儿推出体外而已，胎儿不会是活着的。欧美国家有过通过医疗设备继续维持死去妈妈身体机能的案例——输血、上呼吸机、打营养针，直到孩子可以出生，几十例吧，不过应笑还未听说中国有过这种先例。
“应医生，”护士好像知道穆济生与应笑之间有着什么，毕竟几个月前穆济生的“拍头杀”不少同事都看见了，应笑也经常过来等着穆济生，一小时前穆医生还带着应笑进了科室，于是，有些担心地对应笑道，“不然，你直接去急诊那边等等他们？如果一天送走两个，我们觉得穆医生会比较难受。”
“我知道了。”应笑道，“我去看看。”
“好的。”
应笑一方面有些感慨穆济生才来不到一年就变成了香饽饽和科室团宠，另一方面也真的是有些担心。作为医生，应笑知道面对死亡有些医生逐渐崩溃，也有些医生逐渐麻木，有人受到强烈刺激，迸发出惊人的进取心，也有人不是。穆济生常年在nicu，当然早已习惯死亡，但一天两例应该也是非常罕见的状况。
难道真有什么水逆日吗？
她自己被患者投诉，患者家属还打算交诉状、打官司，而云京三院又规定了纠纷缠身的医生们不能申请副高职称，再之前呢，邢医生给编辑部发信，改二作为共一，而关主任最终决定“大事化小小事化了”。现在穆医生又处在了艰难阶段。
下午时候，穆济生的状态还不错，还能聊天、能开玩笑，可是，这回呢？
怀着担心，应笑去了急诊科。
她打听到那个孕妇此时正在抢救室内，于是，自己坐在大门口等。
急诊科的大门口，一个男人的两只手严严实实地捂着脸，时不时地搓上几把。一个六十几岁的女人一边说话一边抹泪，对面，她的丈夫十分乐观，一直说“没事的”，“不会有事的”，还有几个患者家属各有各的忧愁悲苦。
…………
此时，抢救室则完完全全是另外的一番景象。
急诊抢救室内拥挤不堪。
妊娠期心搏骤停 （sudden cardiac arrest，sca）是急诊科以及产科临床最紧急的事件，虽发生率非常低，但极易导致母体以及胎儿死亡的严重后果，需多科室联合治疗，包括急诊科、icu、麻醉科、产科、呼吸科、心脏科、新生儿科，甚至更多。现在，手术间里最主要的几个人是急诊主任、产科副主任、穆济生。icu和心脏外科、心脏内科和麻醉科的医生也正在赶来，还有其他几个医生今天本来是休息的，现在也在路上了。
一般来说，心搏骤停都有一些危险因素，比如心肌梗死（未确诊的心脏病）、先天性心脏病、主动脉瘤、或者妊娠并发症比如高血压引起的先兆子痫、子痫等等。不过，通过孕期的产检，风险可以相对降低。
可是也有一些医院医生措手不及的状况，比如现在。
这个孕妇昨天开始上腹疼痛，且越来越痛。她是一个上班族，昨天肚子就开始疼了，可她刚刚才在下班后独自一人到云京三院，结果当场就不行了，先是呼吸衰竭，而后心脏骤停、循环衰竭。送手术室至少也要十几分钟，于是，急诊主任当机立断、就地抢救。根据血常规与b超结果，急诊医生基本确诊妊娠期急性胰腺炎。更深入的相关检查急诊科还没来得及做。
孕妇急性胰腺炎的发生率比普通人高三分之一，万分之三到千分之一，不过现在逐年提高，云京三院每年都有十例左右。这一方面是因为妊娠期雌激素浓度增加、胆固醇浓度升高，同时子宫压迫胆道，胆汁分泌活动不畅，胆固醇变胆结石，增加了胰管的压力。另一方面是因为高血脂——胆固醇等本来就高了，现在孕妇又爱“补”，越“补”越多，胰腺中分解出来的脂肪酸等等引起血管栓塞，导致胰腺坏死。60以上的妊娠期重症胰腺炎都是因为高血脂，非常非常凶险，死亡率高达50-80。
急诊主任正主导一切。
给氧气、连监护仪、连除颤器、给肾上腺素、而后建立静脉通路、同时建立高级气道、几人轮流胸外按压……孕妇们的胸外按压与正常人并不相同，此时，急诊主任胸外按压，而二线医生萧七七则在一旁，一手按在患者子宫的右上缘，用力地向左推，子宫中线偏离了4cm，这是为了降低主动脉和下腔静脉受的压迫，优化静脉回流，保证每搏输出量。
急诊主任皱着眉，不停地按压、不停地除颤……
孕妇cpr的发生率是非常低的，绝大多数急诊医生一辈子也遇不到。因此此时，急诊主任也并没有太多经验。
患者始终没有动静。
她始终没有自主循环恢复（rosc）的征象。
急诊主任皱着眉头、闭着嘴唇，问穆济生：“胎儿能坚持多久？？？”
穆济生马上反应过来急诊医生在问什么，道：“越快越好。最多……五分钟。”一般认为，五分钟内取出孩子不会造成严重损伤。
“……嗯。”急诊主任“嗯”了声儿。
产科副主任已经在准备剖宫产的工具了。她说：“我只需要一分钟。”
穆济生点点头：“嗯。那正好。”
目前的医疗指南的确是，若四分钟还是不能恢复自主循环，就剖宫。
显然，如果孕妇可以恢复自主循环是最好的，他们之后再来考虑终止妊娠的事儿，可是情况往往不能随人所愿。
对心肺复苏，中国医院一般是以30分钟作为界限的——持续抢救30分钟，如果病人仍无心电活动，无自主呼吸，就可以终止心肺复苏。美国国家急诊医生协会的建议是：二十分钟标准的高级生命支持治疗后，患者没有任何反应，复苏努力可以终止。不过，黄金抢救时间其实只有4分钟。
然而孕妇又不一样。这对医生是个考验：无创之下救回来的可能性已越来越低，那，把小孩子拿出来后整体情况会好一些吗？“能救一个是一个”？要知道，剖宫产时，心肺复苏必然需要暂时停止的，虽然剖宫产的速度很快，抢救时间也依然是被耽误了一下。目前的医疗指南是抢救开始4分钟后，如果没有一点动静，先保孩子。
抢救时间一分一秒逐渐过去，抢救室内整体气氛也愈发沉重。
因为一点点的生命体征都不存在。
有的时候，患者没有脉搏，然而心脏的电活动依然存在，那可以说希望仍在。
可现在……
这时，穆济生看见患者两只手掌不大对劲。他轻轻地翻过手掌，发现，果然，患者手掌全是擦伤，上面沾着灰尘，而且，患者一边的胳膊肘也擦破了一大片，甚至还流血了，也沾着些污泥。同一侧的小臂也是。
急诊一个女医生是患者的接诊医生，她小声对穆济生说：“她，她用她最后的生命力撑住了地面、翻过了身子……她一直到最后关头依然不想撞到孩子……还是在保护孩子。她要她的孩子好好儿的。”
穆济生的睫毛颤了颤。
作为医生，他自然是十分清楚：心脏骤停发生那刻，人也不是瞬间昏迷，而是能感觉得到十分剧烈的压榨式的疼痛，且向四周不断蔓延，心跳越来越慢、呼吸越来越困难……可是患者在这时候还惦记着“保护孩子”。
穆济生紧抿着唇。
急诊主任似乎有些犹豫，不过，患者心脏骤停时间大约持续4分钟后，他拿了瓶消毒药剂倒在了患者身上，示意产科医生行剖宫产。
这叫“生剖”。在这样的危急关头，医院医生没有时间进行麻醉，直接剖，就叫生剖。
产科来的副主任手起刀落，干净利落，仅仅用了一分钟，便拿出了一个男婴。
他的身上依然带着新生儿的浑浊液体。
没有心跳、没有呼吸，阿氏评分肯定是0分，就像这间屋子的所有人事先预想的一样。
他们全都寄希望于穆济生的抢救措施。
可穆济生只一眼就看出来了情况不对。
——窒息已经有段时间了。
不是一个他常见的能救回来的宝宝。
应该，他在妈妈心脏骤停前，已经缺氧并且心脏停跳了。胰腺坏死，腹腔渗出大量炎症介质，这些急性的渗出物可能刺激患者子宫，引起宫缩，最终导致子宫血液循环障碍，也导致里面宝宝缺氧、死亡。
可无论如何要试一试。
他熟练地做放置、擦干、吸痰、插管，整个过程不到30秒，一个护士则是立即建立了脐静脉通路。穆济生问：“谁能做新生儿cpr？”
两个急诊的护士回：“我可以。”
于是穆济生叫其中一个做第一轮胸外按压，自己则是给出指令。
而屋里另外一张床上，急诊主任还在抢救。
两张床，两个生命，一个是母亲，一个是孩子，周围的十几双眼睛直直盯着他们两人，每个人都在想：拜托！救回来啊！至少救回来一个啊！！
穆济生冷静地指挥着：“肾上腺素，09毫升，1:10000稀释，静脉注射。”这已经是这个体重的小婴儿的极量了。
还有，“心理盐水，扩容，……”
穆济生还记得刚才那个急诊医生告诉他的：“她用她最后的生命力撑住地面、翻过身子……”“她一直到最后关头依然不想撞到孩子……还是在保护孩子。”“她要她的孩子好好儿的。”
他能实现吗？
能实现吗？
宝贵时间一分一秒地溜走了。
穆济生共注射了五轮药物，五分钟一次，收效甚微。
剖宫产半小时后，急诊医生那一边的抢救活动彻底失败，孩子母亲静静躺在冰凉凉的抢救床上，无声无息。急诊主任走了过来，沉默地看着穆济生的抢救，以及孩子的情况。
这本就是非常正常的。对于心脏骤停，即使在美国，院前以及院内患者的出院率也是少数——2020年是12左右和25左右，当然，当时自主循环恢复的患者数要多一些，因为其中的一部分会因为激素药物、缺血再灌注损伤等等原因在几天内发生心衰、肝衰等，依旧死亡。而中国，因为cpr普及率的差异，院前抢救的成功率只有1。急诊主任今年一共抢救了16个来诊之后呼吸衰竭心脏骤停并且严重到了需要气道重建联合胸外按压的，一共救回来三个。
穆济生一秒钟都没有耽误过。
可是不行。
已经抢救30分钟了。
最后，穆济生扇扇睫毛，道：“肾上腺素……心内注射。拿个7号心内注射的长针头。”
护士：“！！！”
在抢救中，肾上腺素一般通过静脉注射，也可以肌肉注射、皮下注射，如果静脉通路还没来得及建立，或者没有条件建立，那还可以气管插管后导管内给药，这样更快，不过需要的剂量更大。可心内注射……护士还没听说过。
但这样其实是可以的，只是如今极其罕见了，几乎不会被使用，基本只存在于理论中。心内注射，一般用来抢救心脏停跳的患者。肾上腺素是需要作用于心脏的，刺激心脏、令心脏兴奋性增高，但静脉注射的肾上腺素可能积聚在别处。只是心内注射相当危险，一般医生根本不会采用如此激进的方式——医生完全无法看见自己进针的位置，如果穿入别的地方比如冠状动脉或者肺脏，搞出出血、气胸，那病情会雪上加霜。每个人的情况不同，胸壁厚度不一，针头戳到了什么位置、又停在了什么位置，是胸膜腔还是心包腔还是心肌内，医生根本无从判断。而且，心内注射必然导致胸外按压的暂停，这也是不推荐的。因此一般来说，按压胸腔产生血压、提供血流，就足以让静脉内的肾上腺素流向心脏了。
穆济生已经是在绝望当中，死马当成活马医了。
可是，一旦他操作失误，就可能引发医疗问题——医生万一操作失误，心脏破了一个口子，一般父母肯定无法接受，都会产生质疑。
而且，这是一个体重仅仅三公斤多的新生儿，他的心脏更小、能下针的通道更窄。
“有必要吗？”急诊主任把住穆济生的胳膊，“太冒险了。医患关系这么紧张。他的心脏万一破了……”
穆济生顿了顿。他垂着眼，望着辐射台，漂亮而骨节分明的十根手指收了收，复又松开，道：“还是试试吧。”
他控制不住地想象着那个母亲在急诊室保护孩子的模样。他想救回这个孩子，留住这个孩子。给她。
护士递来一根长度十几厘米的针头，针头细长，质地硬韧，穆济生道：“随时准备除颤。”
急诊主任点点头。
针头进入心肌等等，有可能引发室颤。
十几双眼睛盯着穆济生的心内注射，连呼吸都不敢发出声音，抢救室内落针可闻。
穆济生小心翼翼，由婴儿的左侧第四以及第五肋间隙的浊音界稍内侧刺入左心室，刺入了几厘米深，抽得一点回血，随后注入药液。
注毕，拔出针头，立即继续胸外按压。
急诊主任松了口气。
这穆济生确实有几把刷子。
一分钟后，婴儿心脏极轻极轻地跳动了七八下。不过很快，监护仪器的心电图再次变成一条直线。
之后，不论穆济生做什么，都不再有任何用处了。
婴儿“出生”45分钟后，穆济生仍不肯放弃。
“肾上腺素，09毫升，1:10000稀释，静脉注射。”穆济生说。抢救窒息的新生儿，能用的药是非常少的。病因通常非常简单，就是窒息，不是复杂疾病。那医生又能怎么样呢？
“这……”另外一个年轻医生说，“这……应该已经无济于事了。”
于是护士有些犹豫，没动弹。
穆济生却好像根本无法接受，他的语气一反常态的强硬：“肾上腺素！”
急诊主任叹了口气，示意护士听穆济生的，于是护士又再一次肾上腺素静脉注射。
又是过了五分钟后，穆济生不再说话了。
他低着头，垂着眼，沉默着。他两只手轻轻握拳，抵在面前的辐射台上。
急诊主任拍拍他背，说：“没办法……患者来的太晚了。你已做了你能做的一切。”
穆济生还是低着头，垂着眼，手轻轻握拳，抵在面前的辐射台上。
过了会儿，穆济生闭了闭眼，复又睁开，不甘愿、但又不得不说：“晚上7点10分，停止抢救。”
而后，穆济生抱起面前的小婴儿，如同抱着健康的新生儿那样，轻轻走到他的妈妈正躺着的那张床边。接着，他小心将婴儿翻转，让婴儿的脸朝下、背朝上，轻轻搁在他妈妈的胸膛上——心脏的位置上。他们两个此刻姿势宛如一对健康、快乐的母子，与惯常所见的一样，也如妈妈曾经期待的一样。
见穆济生让两个人在这时候终于相拥了一回，唯一一回，在场的不少医护眼泪就在眼圈里滚。
“好了，走吧。”急诊主任对穆济生说，“患者家属已经都到了。”
穆济生还望着母子，轻轻地道：“如果早一点儿心内注射，说不定……”
“你没做错任何事情。”急诊医生叹了口气，“我也想，如果早一点儿剖宫产，是不是能留下婴儿？但这些想法是没用的。我们是人，不是神，我们无法预知未来，无法知道每个操作是对是错，是福是祸。我们已经按照流程进行了最优处理。现在复盘是不公平的。”
“我知道。我没事儿。”穆济生摘下手套，而后深深吸了一大口气，平定了下，眼睛有些微微发红，道，“今天一天送走两个，第二个还是这样……”非常凶猛、非常突然，而且，是母子二人同时。
他忍不住想：这是一个怎样操蛋的世界啊。
为什么，一定要有一部分人遭遇这种事情？有的人还非常年轻，有的人则刚刚出生，甚至没有来得及看这世界一眼，哪怕一眼。
…………
出来，急诊主任向家属们详细说明抢救过程。
几个家属当场崩溃，然而看见急诊室里呼啦啦地一下出来十几个人，知道医生已经做了他们能做的一切了。
应笑也在大门口等。
见一群人说完了话，应笑赶紧迎上去。
她先看到萧七七。萧七七正跟在他们产科的刘副主任身后——产科的正主任欧阳主任，还有两个副主任都是女人，欧阳主任还是院士，开创了一个疗法。
应笑先与刘副主任打了招呼，而后道：“七七……”
“……”萧七七说，“你去看看穆医生吧。他好像……挺难受的。”
“嗯。”应笑让到一边，望向队伍最后。
穆济生也站定了。
走廊宽阔明亮，他们二人目光交缠。
等所有人都离开以后，穆济生才开口说：“……笑笑。你怎么也在这里？”